0 引言 Introduction

前交叉韧带是膝关节重要的稳定性结构之一，其损伤是临床常见而又严重的运动损伤，常导致半月板、关节软骨等关节内结构的继发性损伤[1]。前交叉韧带重建的主要目的是改善患者膝关节的运动功能[2]，然而前交叉韧带重建中正确的骨隧道位置及良好的术后移植物状态是手术成功的关键。前交叉韧带重建后随访一般依靠临床医生的经验及体格检查，存在主观性及局限性。另外，目前对前交叉韧带重建术后的影像学评价大多采用二维的X射线片，存在不立体、测量误差大等缺点。研究表明，三维重建CT(3D-CT)对术后评价具有较高的准确性[3-4]。试验采用3D-CT与二维X射线片对关节镜下前交叉韧带类等长重建患者的骨隧道情况及移植物状态进行评价，总结规律，旨在为前交叉韧带类等长重建骨隧道准确定位提供依据。

1 对象和方法 Subjects and methods

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 试验于2016年1月至2019年12月在广州中医药大学第三附属医院运动医学科完成。

1.3 对象 选择2016年1月至2019年12月广州中医药大学第三附属医院运动医学科收治的前交叉韧带损伤患者31例，其中男28例，女3例；年龄20-47岁，平均30.7岁；病程1周-18个月。试验获得广州中医药大学第三附属医院伦理委员会批准。

纳入标准：①年龄18-50岁；②手术适应证明确；③单侧膝关节的前交叉韧带重建者；④患者知情并签署手术同意书。

排除标准：①无明显外伤史者；②MRI检查不支持前交叉韧带断裂者；③膝关节骨骼发育异常或者骨折者。

1.4 方法 31例患者关节镜下证实前交叉韧带断裂，采用经前内侧入路定位股骨骨隧道，行单束类等长重建前交叉韧带，合并半月板损伤或软骨损伤者，同时给予修复。手术均由同一主刀医生操作。

1.4.1 股骨及胫骨骨隧道定位

股骨骨隧道内口定位：极度屈膝位，使用股骨定位器经前内侧入路定位于髁间窝外侧壁过顶点前远方5-7 mm(类等长点)处打入导针至股骨外髁皮肤外。然后使用φ4.5 mm空心钻钻穿骨皮质，预定骨隧道内移植物的合适长度，拔出空心钻，使用股骨空心钻头制备粗骨道，清理骨隧道内碎屑，完成股骨隧道的制备。

胫骨骨隧道内口定位：从前内侧入路插入胫骨骨隧道“点对点”定位器，定位点位于外侧半月板前角游离缘与胫骨内侧髁间嵴连线上，即原前交叉韧带足印区的中后部，距离后交叉韧带前缘前方大约7 mm处。胫骨骨隧道内口位置确定后，将定位器勾尖勾住定位点，摆动定位尾端以调整隧道的方向，通过体外观察，调整胫骨隧道与矢状面成30°，与胫骨纵轴成角 45°-50°。

1.4.2 移植物的选择及固定方式 移植韧带为自体腘绳肌腱(同侧半腱肌腱和股薄肌腱)4股单束或5股单束(图1)，长度一般为75-85 mm，胫骨端直径为φ7-9 mm，股骨端直径为φ6-8 mm。股骨端固定方式为TighRope(Arthrex公司，美国)悬吊固定，胫骨端为可吸收界面挤压螺钉、门形钉栓桩混合固定。

1.4.3 3D-CT 影像观察 术后1周内行3D-CT检查(日本东芝Aquilion TSX-101A型计算机64排螺旋X射线断层扫描机)，移植物和骨隧道清晰成像后经处理得到冠状位、矢状位及轴位图像。采用三维容积成像(Volume Rendering，VR)影像观察移植韧带、可吸收界面挤压螺钉及骨隧道位置。同时行X射线正侧位片检查(日本岛津R SPEED M 型数字化X射线摄影系统，DR)。由2名主治医生对两种影像进行测量。

胫骨骨隧道位置测量：①X射线片上，AB为胫骨平台矢状面最大直径，CD为胫骨平台冠状面最大直径；3D-CT片上，ab为胫骨平台矢状面最大直径，cd 为胫骨平台冠状面最大直径，见图2，3。

A、a和D、d分别定义为0%，B、b和C、c分别定义为100%，即规定胫骨平台最内侧及前侧为0%，最外侧及后侧为100%；骨道位置采用相对位置百分比方法，使所得数据具有可比。采用KLOS等[5]推荐的方法，在矢状面的X射线片上，骨道中心点P的位置为(PA/AB)%；在矢状面的3D-CT片上，骨道中心点p的位置为(pa/ab)%。在冠状面的X射线片上，骨道中心点O的位置为(OD/CD)%；在冠状面的3D-CT片上，骨道中心点o的位置为(od/cd)%。

股骨骨隧道位置测量：采用Bernard象限法[6]，Blumensaat线通过股骨髁间窝顶部，FG(fg)线为通过骨隧道中心E(e)且平行于Blumensaat 线，JI(ji)线为通过骨隧道中心E(e)且垂直于Blumensaat线。在矢状面X射线片上，骨隧道中心点E的位置为外侧髁前后径水平的(EG/FG)%，距离髁间窝顶的高度为(EI/JI)%；在矢状面3D-CT片上，骨隧道中心点e的位置为外侧髁前后径水平的(eg/fg)%，距离髁间窝顶的高度为(ei/ji)%，见图4。