住院医师规范化培训(以下简称“规培”)是医学生毕业后再教育的重要组成部分，是促进医院人才培养、成长的必要途径。但是，规培也不可避免地存在着缺陷和不足，具体在学员培训过程中，也出现了一些困境和问题。正视此类困境和问题，寻求正确的出路和方法，有利于推进培训改革进程，确保培训质量的不断提高，也有助于促进规培的不断发展。

一、住院医师外科轮转的现状

规培基地一般为具有一定影响力的三级甲等医院，学员是各科室一线的主要力量，倾向于把培训学员作为劳动力来使用，而未把培训放在重要的位置，疏于带教。学员没有专门的配套教材以及相应的教学方法，规培存在着流于形式的问题[1]。尽管规培是为了培养学员扎实的外科基本功，但由于空前紧张的医患关系，带教老师及患者都很难同意学员动手操作，手术观摩色彩浓厚，培养学员的临床动手能力确实存在一定的困难。此外，非本专业的外科住院医师在外科科室轮训时得不到重视，不参加临床值班和危重患者的抢救和管理。

二、住院医师外科轮转存在的问题

(一)不同医院疾病谱的差异。

在我国，不同医院的病源与病种数量差异很大。三级医院普遍缺乏简单病种，而二级医院由于规模较小而收治病种有限，他们均无法全面完成培训细则中要求的各类疾病诊治[2]。对于培训基地来说，全面完成二级学科通科轮转培训均存在一定的难度。例如，骨科疾病谱广，创伤(四肢骨折、关节脱位)患者基本上在县级医院诊治，难以到三甲医院诊治，导致该类疾病在培训基地少见，而在基地外多见。可是规培的重点却是这类疾病。骨病(脊柱外科、关节外科和骨肿瘤)患者绝大多数在三甲医院诊治，难以在县级医院开展手术。此外，在外科，疑难病例讨论、死亡病历讨论极少，难以满足住院医师临床学习的需要。而住院医师经过规范化培训后，大多就职于基层医院，面对不同的疾病谱，仍难以胜任工作，因此，以临床诊疗工作为主的培训内容与基层医疗的实际需求有所脱节。

(二)不同外科专业及亚专业的差异。

学员在某一专科轮转时间仅为几月，短期的轮转使学员难以掌握相关知识，导致学习效果不理想。随着不同医院医疗特色的日益凸显，亚专业的细化，导致一些培训基地临床科室不全，不能涵盖所要求的所有内容。专科手术要求较高，为了最大程度保证医疗安全，住院医师动手机会少。随着新式生物材料的不断涌现，腔镜技术的快速发展，住院医师在轮转过程中难以接触到这些新技术，从而影响住院医师的临床培训效果。

(三)不同教师带教水平的差异。

由于繁重的临床医疗工作，带教老师难以投入足够的精力，对待住院医师普遍存在“以用代培”或“重使用、轻培养”的现象[3]。另外，目前受到社会大环境的影响，患者对很多正常的治疗持怀疑态度，有些带教教师不愿意看到因住院医师动手而惹上医疗纠纷，造成住院医师的手术机会很少。

(四)考核体系的不规范。

目前尚无国家统一的完善的考核标准和考核内容。由于缺乏考核的规范性和科学性，很难保证培训质量。尤其是轮转科室既承担学员培训又承担学员考核，使出科考核流于形式，无法达到以考促培的目的。

三、住院医师外科轮转的改进和对策

(一)挑选优秀的带教教师。

制定严格的带教教师的遴选标准，挑选具有丰富临床经验和良好教学能力的教学骨干。另外，建立教学质量考评标准，让参加培训的住院医师对带教老师进行评分，确保带教工作能保质保量的完成。成立规培督导组，它独立于规培与管理体系以外，为第三方监管组织，以解决质量监管的问题。对于不适宜担任教师资格的医生，果断取消带教资格。

(二)制定教学重点。

根据学员专业、教育背景的不同，制定相应的教学内容，掌握本专业常见病的临床表现、诊断要点和治疗原则。如神经内科医师，就要求熟悉脊柱外科常见病的临床表现和诊断要点，轮转结束后能对脊柱外科的常见病与神经内科的疾病做出较准确的诊断和鉴别。

(三)提高临床技能的培训方法。

带教老师做到“放手不放眼”，在保证培训学员实践数量的同时也注重培训的质量，以严防临床事故的发生[4]。上级医师在操作示范后，鼓励学员独立操作，也可以作为助手协助完成。尽管最有效的学习方法是在手术室进行一对一的学员和老师之间教学，但外科模拟训练可以为住院医师提供实践训练的机会，可以促进并提高规范化培训的质量和效果。